Isi Data Pasien

Silahkan isi data-data berikut

Nama sesuai KTP
:
Tanggal Lahir
:
No. HP
:
Loading...
Email
:
NIK
:
No. Kartu BPJS
:
RS Siloam yang dituju
:
No. Surat Rujukan
:
No Surat Kontrol/ Surat Rujukan Internal
:
Poliklinik yang dituju
:
Preferensi tanggal konsultasi
:

Silahkan upload dokumen-dokumen berikut

Foto Kartu BPJS
:
Foto Kartu BPJS
Foto Kartu Identitas(KTP, SIM, Passport)
:
Foto Kartu Identitas(KTP, SIM, Passport)
Swafoto dengan KTP
Contoh Swafoto
:
Swafoto dengan KTP
Foto Surat Rujukan
:
Foto Surat Rujukan
Foto Kartu Keluarga
:
Foto Kartu Keluarga
Foto Surat Kontrol/ Surat Rujukan Internal
:
Foto Surat Kontrol/ Surat Rujukan Internal
Format file hanya JPG dan PDF (maks 5MB per file)
Wajib diisi